协议双方：
甲方（学校/教育机构）：
- 学校/教育机构名称：
- 地址：
- 联系人：
- 联系电话：
乙方（学生家长/监护人）：
- 学生姓名：
- 出生日期：
- 学生家长/监护人姓名：
- 联系电话：
鉴于：
为了确保学生在校期间的安全，明确学生安全责任与免责事项，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，达成以下协议：
一、甲方责任
- 安全管理制度： 甲方应建立健全学生安全管理制度，制定具体的安全措施和应急预案，确保学生的人身安全。
- 安全教育： 甲方应对学生进行必要的安全教育，提高学生的安全意识和自我保护能力。
- 设施维护： 甲方应对校园内的设施设备进行定期检查、维护，确保其安全、有效运行。
- 意外事件处理： 甲方在发生意外事件时，应立即采取必要措施，保障学生的人身安全，并配合有关部门进行调查和处理。
二、乙方责任
- 监护责任： 乙方应履行监护职责，对学生进行安全教育和监督，确保学生遵守学校规定。
- 知情同意： 乙方应充分了解并同意甲方提供的教育服务及安全措施，如有特殊需求，应及时与甲方沟通。
- 配合工作： 乙方应积极配合甲方开展各项安全教育活动，共同维护学生的安全。
三、免责条款
- 不可抗力： 因自然灾害、政府行为等不可抗力因素导致的意外事故，双方均不承担责任。
- 意外伤害： 在学生参与甲方组织的活动中，如因学生自身原因导致的意外伤害，甲方不承担责任。
- 第三方责任： 因第三方原因导致的意外事故，甲方不承担责任。
- 学生自身原因： 因学生自身原因导致的意外事故，甲方不承担责任。
四、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、协议生效
本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
签订日期：
注意事项：
- 本协议范本仅供参考，具体条款可根据实际情况进行调整。
- 甲方在实施本协议过程中，应严格遵守相关法律法规，确保学生的合法权益。
- 乙方应认真阅读本协议，充分了解协议内容，如有疑问，应及时与甲方沟通。