尊敬的房东/承租人：
您好！在此，我（房东/承租人姓名）就房屋租赁合同的相关事宜，特此作出以下声明：
一、房屋基本信息
房屋地址：_______
租赁合同编号：_______
签订日期：_______
二、合同解除原因
经过双方友好协商，现决定解除双方于____年_月____日签订的房屋租赁合同。解除原因如下：
- _______（具体原因，如：房屋存在安全隐患、房屋质量问题、双方协商一致等）。
- _______（如有其他原因，请补充）。
三、合同解除生效时间
根据双方协商，本合同自____年_月____日起解除。
四、双方责任及权利
房东责任： a. 房东应于合同解除生效后_______日内，将房屋交付给承租人。 b. 房东应将房屋恢复原状，并承担房屋维修责任。
承租人责任： a. 承租人应于合同解除生效后_______日内，将房屋及附属设施完好无损地移交给房东。 b. 承租人应支付房屋租赁期间产生的合理费用，如物业管理费、水电费等。
双方权利： a. 房东有权要求承租人在合同解除生效后，按照约定时间将房屋及附属设施交付。 b. 承租人有权要求房东在合同解除生效后，按照约定时间将房屋交付。
五、其他事项
- 本声明一式两份，双方各执一份。
- 本声明自双方签字（或盖章）之日起生效。
- 如双方对本声明有任何争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、声明人签字（或盖章）
房东（或承租人）签字（或盖章）：_______
日期：_______
敬请双方严格遵守本声明内容，共同维护双方的合法权益。如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
再次感谢您对本租赁合同的关注与支持，祝您生活愉快！
此致 敬礼！